クリニックが在宅医療を始める前に確認すべきこと｜往診・訪問診療・24時間対応・採算の判断軸

在宅医療は、クリニックにとって有力な成長領域のひとつです。

高齢化の進行、退院後の療養支援、通院が難しい患者の増加、看取りの場の不足、そして地域包括ケアの進展。こうした背景のなかで、外来だけでなく、患者さんの生活の場へ医療を届ける機能が求められる場面は、確実に増えています。

一方で、在宅医療は「外来の合間に患者さんのお宅へ行く」だけで始められるものではありません。実際には、次のような論点が同時にかかわってきます。

• 往診と訪問診療の違い
• 患者さん本人やご家族からの同意
• 在宅療養計画の作成
• 診療報酬の算定要件
• 在宅時医学総合管理料や施設入居時等医学総合管理料の届出
• 24時間連絡体制・往診体制
• 訪問看護、薬局、ケアマネジャー、後方支援病院との連携
• スタッフの負荷
• 部門別採算
• 未収金、レセプト、記録管理
• 将来の承継・M&A時に説明できる運用体制

これらを整理しないまま始めてしまうと、患者さんやご家族の期待と、実際に対応できる範囲との間にずれが生じたり、診療報酬の算定で問題が起きたり、院長お一人に負荷が集中したりすることがあります。

在宅医療は、地域医療に貢献できる重要な機能であると同時に、制度・採算・人員・管理体制を伴う経営判断でもあります。本稿では、クリニックが在宅医療を始める前に確認しておきたい論点を、経営判断にそのまま使える形で整理していきます。

在宅医療は「外来の延長」ではなく、別の診療体制である

在宅医療を検討するクリニックの多くは、既存の患者さんからのご相談をきっかけに始まります。たとえば、次のような場面です。

• 長年通院されていた患者さんが、転倒・入院をきっかけに通院が難しくなった
• 退院後、自宅で療養したいというご相談があった
• ご家族から「薬だけでも自宅で診てほしい」と依頼された
• 近隣の病院や訪問看護ステーションから紹介を受けた
• 高齢者施設から定期訪問のご相談が入った

こうした場面で、院長として「できる範囲で対応したい」と考えるのは、ごく自然なことです。ただ、単発の往診と、継続的な訪問診療とでは、診療報酬の面でも、契約・同意の面でも、運用負荷の面でも、その意味合いが大きく異なります。

在宅医療の導入で最初に確認すべきなのは、「どこまでを自院の診療機能として引き受けるのか」という点です。

• 単発の往診に対応するのか
• 定期的な訪問診療を始めるのか
• 在宅時医学総合管理料の届出を行うのか
• 在宅療養支援診療所として24時間体制を整えるのか
• 看取りまで担うのか
• 施設訪問を行うのか
• 訪問看護・薬局・介護事業者との連携をどこまで組むのか

この範囲を曖昧にしたままでいると、患者さん・ご家族・連携先の期待がふくらみ、後になって「そこまでは対応できない」と説明することが難しくなります。在宅医療は、医師の善意だけではなく、あらかじめ設計された診療体制として始めるべきものです。

往診と訪問診療の違いを最初に分ける

在宅医療を始める前に、必ず整理しておきたい基本があります。それが「往診」と「訪問診療」の違いです。

往診とは、患者さんやご家族などからの求めを受け、医師が必要性を認めた場合に、できるだけ速やかに患家へ赴いて診療を行うものです。定期的・計画的に患家へ赴く診療は、往診料としては算定できないものとされています。
（出典：厚生労働省｜診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 医科点数表 令和8年度改定）

一方の訪問診療は、在宅で療養している通院困難な患者に対し、患者の同意を得たうえで、計画的な医学管理のもとに定期的に訪問して診療を行うものです。在宅患者訪問診療料は、このような計画的・定期的な訪問診療を前提としています。
（出典：厚生労働省｜診療報酬の算定方法の一部を改正する件 医科点数表 令和8年度改定）

この違いは、単なる用語の使い分けではありません。

患者さんから急に呼ばれて駆けつけるのが、往診。あらかじめ計画を立て、定期的に訪問するのが、訪問診療です。

この整理をしないまま、「自宅に行く診療」をすべて同じように扱ってしまうと、診療報酬の算定、患者さんへの説明、記録、契約、スタッフ配置のすべてが曖昧になってしまいます。

実務では、最初に患者さんのお宅へ伺った時点では往診として対応し、その後、定期訪問を行うことになれば訪問診療へ切り替える、という流れもよく見られます。その場合でも、訪問診療へ移行する段階で、通院困難性、患者の同意、在宅療養計画、訪問頻度、緊急時対応、連絡先を明確にしておく必要があります。往診から訪問診療へ進む実務においては、文書による説明・同意を整えておくことが大切です。

「在宅医療＝24時間対応」と単純に考えない

在宅医療をためらう院長にとって、大きな不安となるのが24時間対応です。

「始めたら、夜間も休日も全部自分が呼ばれるのではないか」 「看取りまで対応しなければならないのではないか」 「外来診療と両立できないのではないか」

この不安は、決して杞憂ではありません。とくに小規模クリニックでは、電話、往診の判断、ご家族への説明、看取り、死亡診断、レセプト確認まで、院長お一人に集中しやすいからです。

ただし、在宅医療を始めることと、ただちに在宅療養支援診療所として24時間体制を全面的に担うことは、同じではありません。まずは在宅療養支援診療所の届出を行わず、対象となる患者や訪問日を限定して訪問診療を始める、という設計もあり得ます。実務の上でも、訪問診療は必ずしも最初から24時間対応を前提にしなければならないものではなく、患者さんの状態や自院の体制に応じて、段階的に検討していく余地があります。

もっとも、在宅療養支援診療所として届け出る場合や、在宅時医学総合管理料などを算定する場合には、施設基準、緊急時連絡体制、往診体制、連携体制などを、最新の告示・通知で確認しておく必要があります。令和8年度診療報酬改定では、在宅療養支援診療所・病院の見直しとして、24時間連絡体制・往診体制を第三者の利用により確保する場合の要件明確化や、災害時に在宅患者への診療体制を確保する観点からの業務継続計画（BCP）の策定・定期的見直しの要件追加が示されています。
（出典：厚生労働省｜令和8年度診療報酬改定の概要 8.質の高い在宅医療の推進）

つまり、大切なのは「24時間対応できるか、できないか」を感情的に判断することではありません。次のような運用設計を行ったうえで、どの施設基準・どの診療報酬体系へ進むかを決めていくことが要点になります。

• 自院がどの患者層を対象にするのか
• 夜間・休日の連絡を誰が受けるのか
• 緊急往診の判断を誰がするのか
• 連携医療機関へどこまで委ねるのか
• 訪問看護ステーションとどのように役割分担するのか
• 看取りの方針を患者さん・ご家族とどう共有するのか
• 院長不在時の代替体制をどうするのか

在宅患者訪問診療料を算定できる患者かを確認する

在宅医療を始める前には、対象となる患者が「訪問診療の対象として適切か」を確認しておく必要があります。

押さえておきたいポイントは、少なくとも次の4つです。

• 通院が困難であること
• 患者の同意があること
• 計画的な医学管理があること
• 定期的な訪問であること

在宅患者訪問診療料は、通院困難な在宅療養患者に対し、患者の同意を得て、計画的な医学管理のもとに定期的に訪問して診療を行う場合に算定されます。令和8年度改定後の医科点数表でも、この基本構造は明示されています。
（出典：厚生労働省｜診療報酬の算定方法の一部を改正する件 医科点数表 令和8年度改定）

とりわけ重要なのが「通院困難性」です。

• 通院が面倒だから
• 待ち時間を避けたいから
• 家族が送迎しにくいから
• 患者さんが希望しているから

これらの理由だけでは、訪問診療の対象として十分とはいえません。実際には、病状、ADL、認知機能、移動手段、家族介助の有無、医療処置の必要性などをふまえ、外来受診が困難であることを説明できる状態であることが求められます。

また、訪問診療は、患者さん・ご家族の要望に応じて何となく定期訪問するものではありません。訪問頻度、診療内容、薬剤管理、緊急時の連絡、連携先、看取り方針などを含めた在宅療養計画にもとづいて運用していく必要があります。

診療報酬を算定するためだけに患者を在宅扱いにする、という発想は避けるべきです。通院可能な患者に安易に在宅時医学総合管理料を算定することは適切ではなく、最新の通知でも、継続的な診療の必要がない患者や通院可能な患者に安易に算定してはならない旨が示されています。
（出典：厚生労働省｜診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 医科点数表 令和8年度改定）

在宅時医学総合管理料は「高い点数」ではなく「継続管理の責任」として見る

在宅医療の収益性を考えるとき、多くのクリニックが注目するのが、在宅時医学総合管理料、いわゆる在医総管です。

在医総管は、在宅療養を行っている通院困難な患者に対し、患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価です。算定は月1回であり、その前提として施設基準の届出も関係してきます。
（出典：厚生労働省｜診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 医科点数表 令和8年度改定）

ここで大切にしたいのは、在医総管を「高い点数」としてだけ見ない、ということです。

在医総管を算定するということは、その患者さんの在宅療養全体を継続的に管理する責任を引き受けるということでもあります。単に月に1回訪問すればよい、という話ではありません。具体的には、次のような対応が必要になります。

• 患者さんの状態を継続的に把握する
• ご家族の介護状況を確認する
• 薬剤管理を確認する
• 訪問看護や薬局と情報共有する
• 急変時の対応方針を決める
• 必要に応じて後方支援病院と連携する
• 在宅療養計画を更新する
• 診療録・同意書・説明書を整える
• レセプトの算定根拠を残す

これらを整えないまま在医総管を算定すると、レセプト上は収益が増えているように見えても、実務上の説明責任が追いつかなくなってしまいます。

在宅医療は、点数表を読むだけでは成り立ちません。患者管理、記録管理、連携管理、請求管理を一体として整えていく必要があります。

同意書と説明書は、トラブル予防と説明責任のために必要である

訪問診療を始める際には、患者さん本人、または適切な同意権者との間で、訪問診療の内容を明確にしておく必要があります。

実務上、とくに重要になるのが、訪問診療に関する説明書と同意書です。

訪問診療は、緊急対応としての往診とは異なり、患者の同意にもとづく計画的・定期的な診療です。だからこそ、訪問診療に関する患者の同意の存在を示す同意書、その他の書面を整えておくことが重要になります。

説明書・同意書では、少なくとも次の項目を整理しておきたいところです。

• 訪問診療の目的
• 訪問診療の対象となる病状・状態
• 訪問頻度
• 診療時間帯
• 緊急時の連絡方法
• 夜間・休日対応の範囲
• 対応できない場合の紹介先・搬送先
• 薬剤処方の方法
• 訪問看護・薬局・ケアマネジャーとの情報共有
• 診療費・交通費等の負担
• 個人情報の取扱い
• 看取りや急変時対応に関する基本方針
• 訪問診療を終了する場合の条件

とくに、患者さん本人に十分な判断能力がない場合には、誰が説明を受け、誰が同意するのかを、丁寧に整理しておく必要があります。ご家族の代表者、成年後見人、主介護者、キーパーソンが一致しないこともあるからです。

同意書は、形式的な書類ではありません。患者さん・ご家族と自院の認識をそろえるための、経営管理資料でもあります。

人員体制を見ずに在宅医療を始めてはいけない

在宅医療の採算を考えるとき、診療報酬だけを見ていては不十分です。最初に見るべきなのは、人員体制です。

在宅医療には、外来とは異なる業務が数多く発生します。

• 訪問スケジュールの調整
• 患者さん宅への移動
• ご家族・ケアマネジャーとの連絡
• 訪問看護ステーションとの情報共有
• 薬局との処方・残薬確認
• 医療材料の準備
• 紹介状・診療情報提供書の作成
• 緊急電話対応
• 臨時往診の判断
• 死亡診断・看取り対応
• 介護保険関連文書
• レセプト請求
• 未収金管理

これらを院長お一人で抱えてしまうと、外来診療に影響が出ます。受付スタッフや医療事務が外来業務の延長として処理しようとしても、在宅医療の請求・連携・書類管理は複雑です。

少なくとも、次の役割分担は決めておく必要があります。

• 院長が担う、診療判断
• 看護師が担う、同行・電話対応・医療材料管理の範囲
• 医療事務が担う、スケジュール・請求・書類管理の範囲
• 事務長が担う、連携先・契約・収支管理の範囲
• 外部専門家が確認する、会計・税務・事業計画・資金繰りの範囲

在宅医療は、患者さんのお宅で行う医療であると同時に、院内の管理体制が問われる医療です。院長の診療意欲だけで始めるのではなく、スタッフが継続して運用できる仕組みに落とし込んでいく必要があります。

訪問看護・薬局・ケアマネジャーとの連携を先に設計する

在宅医療は、クリニック単独で完結するものではありません。

第8次医療計画における在宅医療の体制では、退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取りという4つの機能が示され、病院、診療所、訪問看護事業所、薬局、地域医師会、保健所、市町村などの連携が重要とされています。
（出典：厚生労働省｜第8次医療計画における在宅医療の体制整備について）

また、厚生労働省の在宅医療体制に関する資料でも、急変時対応、看取り、災害時対応、訪問看護、薬局、歯科、リハビリテーション、栄養管理など、多職種連携を前提とした体制整備が示されています。
（出典：厚生労働省｜在宅医療の体制整備について）

クリニックが在宅医療を始める場合、次の連携先をあらかじめ確認しておくべきです。

• 訪問看護ステーション
• 保険薬局
• ケアマネジャー
• 地域包括支援センター
• 後方支援病院
• 介護施設
• 訪問歯科
• 訪問リハビリ
• 行政・保健所
• 地域医師会

連携先が決まらないまま在宅患者を受けてしまうと、急変時、薬剤変更時、褥瘡対応時、看取り時に、院長へ負荷が集中します。

在宅医療は、患者さんを囲い込むための施策ではありません。地域のなかで自院がどの機能を担うのかを明確にし、連携先と役割分担を行っていくことが重要です。

採算は「患者1人当たり収益」ではなく「部門別損益」で見る

在宅医療は収益性が高いと言われることがあります。たしかに、一定の患者数と体制が整えば、外来に比べて収益性が見込めるケースはあります。

たとえば、在宅医療は大がかりな医療機器を必要としないこともあり、一定の条件下では売上に対してコストが抑えられ、利益が出やすい構造になることがあります。診療所の収支を試算するときには、外来40人／日と在宅50人／月を比較する、といった見方もあります。

しかし、これをそのまま自院に当てはめるのは危険です。

在宅医療の採算は、次のような条件によって大きく変わるからです。

• 個人宅中心か、施設中心か
• 同一建物の患者数
• 月1回訪問か、月2回以上訪問か
• 在医総管・施医総管の算定区分
• 在宅療養支援診療所の届出の有無
• 緊急往診の頻度
• 看取り件数
• 訪問看護との連携体制
• 移動距離と移動時間
• 同行看護師の有無
• 事務スタッフの請求処理負担
• 夜間・休日対応の体制
• 医療材料費
• 車両費・通信費・システム費

令和8年度診療報酬改定でも、在宅時医学総合管理料などについて、単一建物診療患者数、訪問回数、情報通信機器を用いた診療などに応じて、点数体系が細分化されています。
（出典：厚生労働省｜診療報酬の算定方法の一部を改正する件 医科点数表 令和8年度改定）

したがって、在宅医療を検討するときは、外来部門と在宅部門を分けて採算を見る必要があります。具体的には、次のような項目を分けて把握していきます。

• 在宅部門の売上
• 訪問診療料
• 在医総管・施医総管
• 往診料・加算
• 看取り関連加算
• 訪問に要する医師時間
• 看護師・事務スタッフの人件費
• 車両・燃料・駐車場・通信費
• 医療材料費
• 請求・記録管理の事務工数
• 未収金
• 夜間・休日対応の負担

在宅医療は、患者単価が高く見える一方で、院長の時間を大きく消費することがあります。経営判断としては、「売上が増えるか」ではなく、「医師時間・スタッフ時間・資金・リスクを考慮しても、利益と継続性があるか」を見るべきです。

診療報酬改定に左右される領域であることを前提にする

在宅医療は、政策的に推進されてきた領域です。そのため、診療報酬上の評価も、制度改定の影響を受けやすいという特徴があります。

在宅療養支援診療所、在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料、同一建物居住者、単一建物診療患者数、看取り、緊急往診、ICT連携などは、改定のたびに評価や要件が変わり得ます。在宅医療に関する診療報酬制度は、これまでも在宅療養支援診療所の創設、機能強化型の区分、同一建物居住者という概念、施設入居時等医学総合管理料などの変遷を経て、複雑化してきました。

令和8年度診療報酬改定では、在宅療養支援診療所等や在宅時医学総合管理料等の見直し、ICTを活用した地域連携の評価、重症患者の訪問診療や在宅看取りを積極的に担う医療機関・薬局の評価などが示されています。
（出典：厚生労働省｜令和8年度診療報酬改定説明資料等について）

また、診療報酬改定については、告示、通知、施設基準、届出様式、疑義解釈、訂正通知が順次公表・更新されていきます。そのため、実際の算定可否は、必ず最新の厚生労働省・地方厚生局の資料で確認する必要があります。
（出典：厚生労働省｜令和8年度診療報酬改定について）

在宅医療の事業計画を作る際には、現行の点数だけを前提に収益を固定しないことが重要です。次のような場面でも耐えられるよう、在宅医療部門の採算は保守的に見積もっておくべきです。

• 点数が下がった場合
• 同一建物の評価が見直された場合
• 施設基準が厳格化された場合
• 24時間対応要件が変わった場合
• ICT連携やBCP対応が求められた場合
• 訪問看護・薬局との連携評価が変わった場合

始める前に「どの患者から始めるか」を決める

在宅医療を始めるとき、最初から広く患者を受け入れる必要はありません。むしろ、はじめは対象を絞るほうが現実的です。

最初に検討しやすいのは、次のような患者さんです。

• 長年、外来で診てきた患者さん
• 病状が比較的安定している患者さん
• 自宅が近隣にある患者さん
• ご家族の協力体制がある患者さん
• 訪問看護やケアマネジャーとの連携がすでにある患者さん
• 急変リスクが高すぎない患者さん
• 説明・同意が取りやすい患者さん

一方で、最初から慎重に判断すべき患者さんもいます。

• 夜間の急変リスクが高い患者さん
• ご家族関係が複雑な患者さん
• 連絡窓口が不明確な患者さん
• 医療依存度が高い患者さん
• 遠方の患者さん
• 施設から一括して多数紹介される患者さん
• 看取り方針が固まっていない患者さん
• 診療費の未収リスクが高い患者さん

在宅医療を始めるときは、「どの患者さんなら受けられるか」と同時に、「今の自院では、まだ受けるべきでない患者さん」を決めておくことも重要です。

これは患者さんを選別するという意味ではありません。継続して責任を持てる体制を整えるための、判断です。

院内オペレーションを事前に作る

在宅医療の導入で失敗しやすいのは、診療内容よりも、院内オペレーションです。

• 誰が電話を受けるのか
• 緊急か定期連絡かを誰が判断するのか
• 訪問スケジュールを誰が組むのか
• カルテ記載はいつ行うのか
• 処方箋はどのように渡すのか
• 訪問看護への指示書は誰が管理するのか
• 居宅療養管理指導など、介護保険関連の請求は誰が確認するのか
• レセプトの算定根拠はどこに残すのか
• 未収金は誰が確認するのか
• 死亡診断や看取り後の事務は誰が行うのか

これらが決まっていないと、院長と受付スタッフの間で、負担の所在が曖昧になります。

在宅医療は、医療行為だけでなく、スケジュール管理、文書管理、請求管理、連携管理を伴う業務でもあります。導入前に、少なくとも次の院内ルールは作っておくべきです。

• 在宅患者台帳
• 訪問スケジュール表
• 緊急連絡先一覧
• 訪問診療説明書・同意書
• 在宅療養計画書
• 連携先一覧
• 訪問看護指示書管理表
• 薬局・ケアマネジャー連携記録
• レセプト確認リスト
• 未収金管理表
• 看取り時対応フロー

これらは、大規模なシステムでなくても構いません。最初は簡易な管理表でもよいので、属人的な記憶に頼るのではなく、共有できる仕組みにしておくことが重要です。

法人運営・税務・会計上の論点も確認する

在宅医療を始めると、会計・税務・法人運営上の論点も増えていきます。

個人開業医であれば、訪問用車両、駐車場、通信費、医療材料、携帯端末、スタッフの同行手当などを、どのように経費管理するかを整理します。医療法人であれば、法人の業務範囲、役員報酬、車両使用、関係法人との取引、在宅部門の収支管理、理事会・社員総会での投資判断なども、確認の対象になります。

また、在宅医療に関連して、訪問看護ステーション、介護事業、MS法人、サービス付き高齢者向け住宅などへ広げていく場合には、事業範囲、指定申請、会計区分、消費税、関連法人取引、利益相反管理が問題になります。

在宅医療そのものは医療機関の診療機能の一部ですが、周辺事業へ広げると、制度と税務の難度が一段上がります。最初の訪問診療の導入と、訪問看護・介護・施設展開とは、分けて検討すべきです。

在宅医療のKPIを決めてから始める

在宅医療を経営判断として始めるなら、開始前にKPIを設定しておくべきです。

見るべき指標は、売上だけではありません。

• 在宅患者数
• 新規在宅患者数
• 終了患者数
• 訪問件数
• 月1回訪問と月2回以上訪問の内訳
• 個人宅と施設の内訳
• 緊急往診件数
• 夜間・休日対応件数
• 看取り件数
• 訪問看護連携件数
• 薬局連携件数
• 移動時間
• 医師時間
• 看護師同行時間
• 事務処理時間
• 在宅部門売上
• 在宅部門利益
• 未収金
• クレーム・トラブル件数
• スタッフ負荷
• 外来診療への影響

在宅医療は、始めた後に患者数が増えていくと、途中で止めにくくなります。だからこそ、開始前から「どの数字を見て、継続・拡大・見直しを判断するのか」を決めておくことが重要です。

まず小さく始め、月次で検証する

クリニックが在宅医療を導入する場合、最初から大きく展開する必要はありません。

実務上は、次のような段階的な導入が現実的です。

1. まず、既存の患者さんのうち、通院が困難になった方から限定的に始める
2. 次に、訪問スケジュール、同意書、在宅療養計画、連携先管理を整える
3. 次に、月次で在宅部門の売上・費用・医師時間・スタッフ負荷を確認する
4. 次に、在宅時医学総合管理料等の届出や、在宅療養支援診療所の届出を検討する
5. 次に、訪問看護・薬局・病院との連携を強化する
6. 最後に、対象患者や地域連携を広げていく

大切なのは、始める前に完璧な体制を作ることではありません。無理なく始められる範囲を決め、実際の数字と運用負荷を確認しながら、段階的に整えていくことです。

ただし、段階的に始める場合でも、患者の同意、通院困難性、在宅療養計画、記録、請求、緊急時の連絡先は、最初から整えておく必要があります。ここを後回しにすると、後から修正するのが難しくなります。

在宅医療を始める前の実務チェックリスト

在宅医療を始める前には、次の項目を確認してください。

• 自院の既存患者に、在宅移行のニーズがあるか
• 診療圏内に、在宅医療の需要があるか
• 病院からの退院患者を受けられるか
• 通院困難性を説明できる患者か
• 訪問診療の同意書を整備しているか
• 在宅療養計画を作成できるか
• 訪問頻度と訪問曜日を決めているか
• 緊急連絡体制を決めているか
• 24時間対応をどこまで行うか決めているか
• 訪問看護ステーションとの連携先があるか
• 薬局・ケアマネジャーとの連絡体制があるか
• 後方支援病院を確認しているか
• 院長不在時の対応を決めているか
• 看取り対応の方針を決めているか
• レセプト確認体制があるか
• 在宅部門の売上・費用を分けて見られるか
• スタッフの負荷を見積もっているか
• 施設基準の届出の要否を確認しているか
• 診療報酬改定の影響を確認しているか
• 開始後3か月・6か月で検証するKPIを決めているか

このチェックリストの多くに答えられないからといって、在宅医療を始めてはいけない、という意味ではありません。むしろ、何を整えれば始められるのかが、見えてくるはずです。

在宅医療は、地域医療への貢献と経営管理を両立させる領域である

在宅医療は、患者さんやご家族にとって、大きな意味を持つ医療です。

通院が難しくなっても、住み慣れた場所で療養を続けられること。病院から退院した後も、地域のなかで医療を受けられること。人生の最終段階をどこで過ごすかについて、患者さん本人やご家族の希望に寄り添えること。

これは、医療機関の公共性そのものにかかわる領域です。

しかし、公共性が高いからこそ、経営管理を軽視してはいけません。

在宅医療を続けるには、採算が必要です。採算を見るには、部門別の数字が必要です。部門別の数字を作るには、月次管理が必要です。患者さんに説明するには、同意書と計画が必要です。スタッフを守るには、役割分担と緊急時フローが必要です。制度に対応するには、施設基準と診療報酬改定の確認が必要です。そして、将来の承継やM&Aで説明するには、記録と管理体制が必要になります。

在宅医療は、勢いで始める成長施策ではありません。守りの仕組みを整えたうえで進める、慎重で、根拠のある攻めの経営判断です。

犬飼公認会計士・税理士事務所へのご相談について

在宅医療を始めるかどうかは、診療報酬の点数だけでは判断できません。

自院の患者層、診療圏、外来への影響、医師の時間、スタッフ体制、訪問看護・薬局との連携、施設基準、月次損益、資金繰り、そして将来の承継可能性まで含めて、総合的に整理していく必要があります。

犬飼公認会計士・税理士事務所では、医療機関を単なる申告の対象としてではなく、継続的に経営管理されるべき事業体として捉え、在宅医療の導入前に必要な数字・資料・制度上の論点整理を支援しています。

• 「在宅医療を始めたいが、24時間対応や採算が不安」
• 「在医総管や施設基準の前提を、経営面から確認したい」
• 「外来と在宅の部門別採算を見える化したい」
• 「訪問診療を始める前に、事業計画と資金繰りを整理したい」
• 「将来の承継やM&Aも見据えて、説明できる管理体制を作りたい」

このような課題がある場合は、いきなり結論を出すのではなく、まず自院の現状と、導入後の負荷を数字で整理することが重要です。

お問い合わせページより、現在の診療体制、検討している在宅医療の範囲、患者数の見込み、現在の月次資料の状況をお知らせください。最初のご相談では、何を確認し、どの順番で整えていくべきかを、一緒に整理いたします。

この記事の重要ポイント振り返り

論点	確認すべきこと	経営上の意味
往診と訪問診療	往診は患者側の求めによる臨時対応、訪問診療は同意と計画にもとづく定期診療	診療報酬、記録、患者説明、運用体制が異なる
対象患者	通院困難性、病状、ADL、家族体制、訪問頻度	安易な算定や過大な引受けを防ぐ
同意書・説明書	訪問内容、緊急時対応、費用、情報共有、看取り方針	患者・家族との認識違いを防ぐ
在宅時医学総合管理料	在宅療養計画、定期訪問、総合的医学管理、施設基準	高い点数ではなく、継続管理責任として見る
24時間対応	連絡先、往診判断、連携先、院長不在時対応	院長一人に負荷を集中させない
連携先	訪問看護、薬局、ケアマネ、後方支援病院、地域包括支援センター	在宅医療を地域のなかで継続する基盤になる
採算管理	在宅部門売上、医師時間、人件費、移動費、未収金	患者単価ではなく、部門別損益で判断する
診療報酬改定	最新の告示・通知・疑義解釈・届出様式	制度変更に耐える計画が必要
院内オペレーション	スケジュール、書類、請求、記録、緊急時フロー	スタッフが継続運用できる仕組みを作る
導入ステップ	既存患者から小さく始め、月次で検証する	守りを整えながら攻める成長戦略にする